La vulvodynie (vulvo = vulve ; dynie = douleur) est définie comme un inconfort vulvaire présent depuis plus de 6 mois.

La vulvodynie peut être spontanée, plus ou moins permanente et intéresser toute la région vulvaire, ce qui est plus courant chez les patientes ménopausées.
La vulvodynie peut être localisée et provoquée par le contact (rapport sexuel, tampon périodique, vêtements serrés).
- Souvent à hauteur du vestibule (entonnoir muqueux entre les lèvres précédant le vagin), on parle alors de « vestibulodynie »
- Plus rarement à hauteur du clitoris, on parle alors de « clitorodynie »
On distingue également :
- La vestibulodynie primaire ressentie dès les premiers rapports sexuels ou lors de la première insertion de tampon hygiénique
- La vestibulodynie secondaire apparue des mois, voire des années après une vie sexuelle normale
Malgré la fréquence significative de la vestibulodynie, et son retentissement sur la qualité de vie de la patiente - altération de la vie sexuelle et de l’estime de soi - les progrès concernant son traitement sont lents et disparates. Aucun consensus n’existe à ce jour concernant la manière d’associer et mettre en oeuvre les différentes options thérapeutiques. Ceci peut s’expliquer principalement par le manque de connaissance concernant l’étiologie de la vestibulodynie et des vulvodynies en général.
Les principaux traitements qui sont proposés actuellement sont les suivants :
· Les traitements locaux
L’application locale de lidocaïne (xylocaïne ) à 2% ou à 5%, 4 à 6 fois par jour en massant doucement la zone sensible. Cette manipulation est délicate car douloureuse dans l’instant mais procure quelques minutes plus tard une insensibilisation. Elle agit en bloquant les nerfs périphériques et en inhibant l’inflammation neurogène. Dans les cas modérés et avec un travail de réassurance auprès de la patiente, ce traitement peut suffire.
· La kinésithérapie
Elle permet d’agir sur la douleur en intervenant sur la contracture musculaire locale. Elle consiste en des massages intra-vaginaux, un relâchement myofascial, du « bio-feedback ». La kinésithérapie procure une amélioration significative – douleur et fonction sexuelle- dans 60% à 80% des cas.
Pratiquée par des kinésithérapeutes expérimentés, au fait de la pathologie, c’est une des armes majeures du traitement de la vestibulodynie.
· Les traitements médicamenteux
Ils ne sont pas propres à la vestibulodynie, ce sont ceux de la douleur chronique : les antidépresseurs et les anticonvulsivants à visée antalgique.
-Parmi les anti-dépresseurs, les tricycliques, en particulier l’amitroptyline, sont les plus prescrits.
Leur efficacité a été démontrée lors de nombreuses études.
Prescrits en gouttes ou en comprimés le soir en une seule prise, la dose initiale prescrite est généralement de 5mg puis elle est augmentée progressivement sans dépasser 10 à 20 mg par jour en raison de la somnolence induite au-delà de ces doses.

Les anti-dépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sont également indiqués notamment en cas de dépression associée.
-Les anticonvulsivants sont également prescrits car leur effet rapide sur la douleur s’accompagne également d’une diminution de l’anxiété.
La gabapentine, certes efficace sur les douleurs neuropathiques, est moins utilisée, car assez souvent mal tolérée.
Il est souvent nécessaire de procéder à des ajustements de posologie, voire de changer de thérapeutique lors de consultations de suivi qui sont indispensables pour mettre en place le protocole adéquat.
· La psychothérapie :
Elle doit être proposée compte tenu des conséquences psychologiques de la vestibulodynie et notamment de l’altération de la vie sexuelle.
Il peut s’agir de thérapie comportementale et cognitive, analytique, d’hypnose…Elle doit être entreprise par des professionnels qui connaissent et se préoccupent de la vestibulodynie.
· La chirurgie :
Pour résumer simplement : elle consiste à enlever un « croissant » de muqueuse comportant les zones hypersensibles du vestibule et à le remplacer en abaissant la paroi vaginale. Elle procure une amélioration, voire une disparition de la douleur dans 60 à 90 % des cas mais cette chirurgie
est grévée de complications dans 15 % des cas et surtout d’une aggravation dans environ 10 % des cas.
Certes, la chirurgie est efficace, néanmoins une étude comparative comparant les résultats à moyen terme (2 an et ½) de la kinésithérapie et de la psychothérapie associées d’une part et de la vestibulectomie d’autre part, ont montré des résultats comparables *. Aussi en Europe, la chirurgie n’est pas usuellement proposée en première intention.
La vulvodynie est fréquente, elle concernerait plus de 10 % des femmes, avec une intensité variable. Sa prise en charge doit être pluridisciplinaire (gynécologue, dermatologue, kinésithérapeute, psychologue/psychothérapeute, sexologue..). Les diverses méthodes succinctement exposées procurent une amélioration, jugée satisfaisante par la patiente, dans plus de 50 % des cas : les douleurs résiduelles ne sont plus source d’angoisse, interfèrent peu dans la vie quotidienne et la qualité de vie est considérée satisfaisante.
Il est indispensable que ces patientes soient entendues, comprises car il convient de les aider à « assumer » leur douleur et l’hypersensibilité associée tant que les mécanismes de ces douleurs ne seront pas définis de façon cartésienne.
*the treatment of provoked vestibulodynia, Sophie Bergeron (Pain 2008)
Pr Bernard-Jean PANIEL, Chirugien Gynécologue, specialiste des pathologies vulvaires.
Membre du Comité Médical de l’ AFAP-NP

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