SYNDROME DE DOULEUR PELVIENNE CHRONIQUE
(chronic pelvic pain syndrome CPPS)

Chez l’homme la prostate est un organe situé sous la vessie et entourant l’urètre.
La prostatite chronique est une inflammation de la prostate qui persiste plus de trois mois.
Mais l’origine prostatique des  symptômes n’étant pas certaine on préfère utiliser un terme plus général et l’englober dans la notion de syndrome de douleur pelvienne chronique
Les progrès concernant la prostatite chronique ont porté récemment sur la compréhension des troubles plus que sur les résultats thérapeutiques, qui sont encore aléatoires. Ces douleurs altèrent considérablement la qualité de vie et demeurent un défi pour le clinicien.

Définition
Les douleurs pelviennes chroniques représentent tout inconfort ou douleur siégeant au niveau du plancher pelvien et du périnée qui ne sont pas d’origine néoplasique. Leur durée au-delà de trois mois au cours des six derniers mois est un élément utile pour définir la chronicité.

Situation de la CP/CPPS dans la classification des prostatites :
D’après le NIH (National Institute of Health)
Type I: Prostatite aiguë : infection bactérienne aiguë avec fièvre, difficultés à uriner et brûlures. Présence de germes reconnus comme pathogènes.
Type II: Prostatite chronique bactérienne: infections urinaires récidivantes avec infection chronique de la prostate. Présence de germes reconnus comme pathogènes.
Type III: Prostatite chronique non infectieuse avec présence ou non de globules blancs dans le sperme, le liquide prostatique ou les urines après massage prostatique.
Type IV: Prostatite inflammatoire asymptomatique: le patient n’a aucun symptôme mais on retrouve à l’occasion d’un bilan systématique la présence de globules blancs et ou de germes dans les sécrétions d’origine prostatique.
C’est le type III  qui correspond à la CP/CPPS.

Epidémiologie :
Environ 1 homme sur 10 en souffrirait et 90% des prostatites seraient des CP/CPPS (1). Une étude montre que 4 % des hommes de 30 à 79 ans ont souffert de prostatite est que le taux s’élève avec l’âge. De plus, le nombre croissant de biopsies de prostate à la recherche d’un cancer de la prostate a mis en évidence dans 30 % des prélèvements la présence d’éléments anatomo-pathologiques évocateurs de prostatite chronique chez des hommes n’ayant aucun antécédent urinaire (2).
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Pathogénie :
Les douleurs sont en rapport avec les organes divers situés dans l’ espace pelvi-périnéal  : douleurs urologiques (prostate, urètre, pénis, scrotum et cystite interstitielle), anorectales, neurologiques (nerf pudendal), musculaires (spasmes du plancher pelvien, syndromes myofasciaux). Les prostatites chroniques sont des douleurs pelviennes aux quelles s’adjoignent troubles mictionnels et dysfonction sexuelle sans qu’aucune infection urinaire ou autre pathologie de la glande ne puissent être retrouvée ni par la biologie ni par l’imagerie médicale. Il s’agit donc d’un diagnostic d’exclusion. La présence de douleurs post éjaculatoires pourraient être le témoin d'une plus grande sensibilité à la douleur et d’une plus grande résistance aux thérapeutiques.
Des troubles psychosomatiques sont retrouvés chez 65% des malades, cause ou conséquence ? le stress pourrait jouer un rôle (?)
Les répercussions de ces pathologies altèrent souvent profondément la vie familiale, sociale et professionnelle.

Etiologie
Plusieurs mécanismes tentent de l’expliquer :
-  les infections prostatiques répétées, spontanées ou iatrogènes (après biopsies prostatiques itératives ou explorations endoscopiques multiples)
-  des études récentes font état chez de nombreux patients de marqueurs moléculaires en faveur d'un passé ou de la présence d'une colonisation bactérienne ou d'une infection malgré des cultures répétées négatives. L'existence de germes pathogènes que l'on ne sait pas identifier au niveau de l'appareil urinaire par les méthodes conventionnelles reste possible. Il est possible aussi qu'une présence bactérienne, éventuellement ancienne ait été un stimulus pour une réponse immune entraînant inflammation et douleur.
-  les troubles auto-immuns  ( similitudes avec la cystite interstitielle)
-  les douleurs neuropathiques
-  la dysfonction mictionnelle ou neuro-musculaire
-  les troubles psychosomatiques
Par contre ont été écartés :
L’origine infectieuse, incluant le rôle pathogène de Chlamydiae trachomatis et d’Ureaplasma urealyticum,.le reflux d’urine intra prostatique, les traumatismes périnéaux répétés et les conduites sexuelles atypiques

La prise en charge diagnostique
La conférence de consensus internationale Paris 2005 a proposé de diviser les différents tests possibles en trois groupes :
- Recommandés
 - Le NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIHCPSI), questionnaire qui est utile  pour classer les patients et apprécier leur évolution avec le traitement. Ce test de 9 questions s’intéresse aux douleurs ou à l’inconfort, aux  troubles de la miction  et à l’impact sur la qualité de vie.
 - Une évaluation psychologique est nécessaire chez certains patients.
 - L’examen clinique de la prostate et des muscles du périnée, de la sphère génitale et rectale, la recherche de hernie
 - La recherche de germes reconnus comme pathogènes et de leucocytes
- Optionnels
- Débitmétrie, résidu postmictionnel et études urodynamiques, comme l’étude du sperme et la spermoculture sont réservés aux cas particuliers.
- Ne sont pas recommandés
La cystoscopie, l’imagerie systématique de la prostate,la recherche de Chlamydiae trachomatis et d’Ureaplasma urealyticum, le test de sensibilité au chloride de potassium.

Traitements :
1/ L’antibiothérapie :
Par définition, la prostatite chronique (CP/CPPS) ne s'accompagne d'aucune infection. S'il arrive que l'on retrouve des chlamydiae ,des mycoplasmes ou des germes non reconnus comme pathogènes dans les cultures des prélèvements urétraux de certains patients on ne peut affirmer qu'il y en ait plus que chez les patients asymptomatiques. La prostate pourrait héberger certains germes sans qu’il y ait conflit, comme dans le canal urétral.
L'antibiothérapie est inefficace dans le CP/CPPS et à ce jour aucune étude randomisée contre placebo n'a jamais montré l'efficacité d'une antibiothérapie même à fort tropisme urinaire.

2/ Les alpha bloquants :
Action prostatique? cervicale? système nerveux périphérique? système nerveux central?
Le traitement ne doit pas dépasser 6 semaines si inefficace.

3/ Les traitements composés , associant support psychologique, traitement antidépresseur, antiépileptiques, myorelaxants, alpha bloquants et antalgiques parfois utiles.

4/ Ne sont pas recommandés :
- Les alpha bloquants au-delà de 6 semaines si inefficaces.
- La 5-alpha-réductase en monothérapie.
- Les traitements anti-inflammatoires.
- Les traitements mini-invasifs comme les applications de laser sur la prostate.
- Les traitements majeurs (résection de prostate ou prostatectomie).

5/ En cours d’évaluation :
- Hyperthermie et micro-ondes.
- Agents neuro-modulateurs.
- Biofeedback.
- Acupuncture.
- Stimulation électromagnétique.
- Modulation du nerf pudendal

6/ Quelques chiffres :
Une étude  réalisée aux États-Unis sur une cohorte de179 hommes suivis pendant plus d’une année a montré que quelque soit le traitement proposé, 50 % des patients vont s’améliorer, 37 % restent stables et 13 % s’aggravent (3).

Références :
(1) John B. Forrest, J. Curtis Nickel, and Robert M. Moldwin  UROLOGY 69 (Supplement 4A), April 2007
(2) Bernard Lobel CHU Rennes « LE CONCOURS MÉDICAL. Tome 130 - 2 du 24-01-2008»
(3) Bernard Lobel CHU Rennes « LE CONCOURS MÉDICAL. Tome 130 - 2 du 24-01-2008»
 
Rédigé par Jean Coulet , validation scientifique Dr JJ Labat