Le nerf pudendal émerge du sacrum au niveau des racines S3, S4 et parfois S2.
Son degré de mobilité  tout au long de son trajet est réduit.  Il pénètre la région glutéale (fessière) sous le muscle piriforme. Il poursuit son cheminement entre le ligament sacro-épineux et le ligament sacro-tubéral avant de s’engager dans le canal d’Alcock. C’est là qu’il se ramifie en plusieurs branches, dont 3 branches principales : génitale, périnéale et anale.
Celles-ci assurent l’innervation motrice c’est-à-dire le fonctionnement du sphincter anal, des releveurs de l’anus, du sphincter de l’urètre, des muscles  du périnée et des muscles érecteurs.
Elles assurent par ailleurs l’innervation sensitive, c’est-à-dire permettent la sensibilité de la région anale, du vestibule vaginal, des lèvres et du périnée, des bourses, ainsi que de la verge et du clitoris.
Toutes les structures anatomiques au voisinage du nerf pudendal et de ses rameaux (os, ligaments, muscles, graisse) peuvent constituer des sources de compression. Des études anatomiques ont montré la possibilité d’une compression du nerf pudendal:
-    dans son trajet fessier au niveau du canal sous piriforme
-     au niveau de la pince ligamentaire entre le ligament sacro-épineux et le ligament sacro- tubéral
-    au niveau du canal d’Alcock.

2.    Les symptômes

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La douleur peut s’installer insidieusement sans cause clairement identifiable. Parfois, il y a une corrélation entre la survenue de la névralgie pudendale et une intervention chirurgicale (de type coloproctologique (hémorroïdectomie par exemple), urologique ou gynécologique), ou  un traumatisme (chute, pratique intensive de sports de compression du périnée : cyclisme, équitation).

La douleur est prédominante au niveau du périnée. Elle irradie souvent au niveau de la vulve/ scrotum, et/ou au niveau de la région anorectale.
Il s’agit surtout d’une douleur à type de brûlure, de torsion, de pincement, d’élancements, avec parfois la sensation de corps étranger dans le rectum et/ou le vagin.
Elle est provoquée par la pression, qui rend la station assise pénible ; elle est augmentée parfois par le frottement (port de slip, pantalons serrés)  .
Des douleurs musculaires fessières associées sont fréquentes ainsi que des troubles urinaires, anorectaux  et sexuels.
D’une simple gêne périnéale en position assise, on peut passer à une douleur à type de brûlures très intenses, de moins en moins soulagées par la station debout ni même la station couchée. Elle prend une forme chronique et a un retentissement psychologique et social majeur.

3.    Le diagnostic

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Nous traitons ici exclusivement de la névralgie pudendale par compression canalaire. Il existe d’autres causes d’algie pudendale : les névralgies pudendales par compression tumorale, les neuropathies d’étirement consécutives  à un accouchement (fréquentes mais très rarement douloureuses).
Le diagnostic de névralgie pudendale par atteinte canalaire est avant tout clinique, aucun examen d’imagerie ne permet de l’objectiver. L’anamnèse, c'est-à-dire l’histoire médicale du patient, est également un point d’appui fondamental. Etablir le diagnostic pour une NP nécessite de l’expérience de la part du praticien même si les critères majeurs sont accessibles à la compréhension de tous.



Critères indispensables au diagnostic de syndrome canalaire du nerf pudendal :
- Douleur située dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus à  la verge ou au clitoris) : superficielle ou un peu plus profonde au niveau anorectal, au niveau vulvovaginal et au niveau de la partie basse de l’urètre.
-Douleur prédominant en position assise : la graisse située entre les ischions et l'anus  qui occupe tout l’arrière du périnée remonte en  position assise. Le nerf est soulevé par cette graisse. S’il a perdu de sa mobilité, il s’écrase alors sur les structures ligamentaires du bassin.
-Douleur ne réveillant pas la nuit de façon habituelle
-Pas de perte de sensibilité
Lorsque ces quatre critères sont réunis, si la réalisation d’une infiltration anesthésique du nerf pudendal fait disparaître la douleur de façon significative le temps de l’anesthésie locale, on dit alors que le bloc diagnostic est positif. Ce dernier élément conforte la probabilité d’une atteinte canalaire du nerf pudendal.
    
Critères complémentaires au diagnostic, évocateurs d’un syndrome canalaire pudendal mais pas spécifiques.
-Sensations de brûlures, décharges électriques, tiraillement, serrement engourdissement
-Allodynie : douleur due à un stimulus qui ne provoque normalement pas de douleur. Elle se manifeste  au niveau périnéal par une intolérance aux ports de vêtements serrés, des slips ou au contact vulvaire . Elle peut être anormalement forte, étendue et prolongée, après une stimulation répétée de la zone de peau concernée  (hyperpathie)
-Sensation de corps étranger dans le rectum et/ou le vagin : les patients rapportent des sensation de pieu, de pelote d’épingles, de boule, de pesanteur, de balle de tennis
-Aggravation de la douleur au cours de la journée
-Douleur à prédominance unilatérale
-Douleurs apparaissant après la défécation
-Présence d’une forte douleur  à la pression de l’épine sciatique lors du toucher rectal ou vaginal
-Données recueillies à l’EMG chez l’homme ou la femme n’ayant pas enfanté

Signes associés : troubles musculaires (contractions réflexes, irradiation fessière ou au membre inférieur notamment en station assise), troubles urinaires (fréquence exagérée de mictions peu abondantes et/ou douleurs au remplissage de la vessie), troubles de la défécation (fausses envies, musculature anorectale hyper contractée), troubles sexuels : douleurs génitales pendant ou après les rapports. Les hommes atteints de NP peuvent se plaindre d’un engourdissement
du pénis, d’une moindre sensibilité sexuelle, d’une diminution de rigidité.
Ces signes associés sont souvent réactionnels, ils font intervenir des mécanismes complexes : dysfonctionnement sympathique, hypersensibilisation centrale...

Les critères majeurs :
- lorsque la douleur siège au niveau de deux des  territoires d’innervation du nerf (le nerf rectal inférieur, le nerf périnéal (vagin, lèvres, périnée, urètre) , on considère qu’il s’agit d’un critère majeur.
-sexual arrousal syndrome : expression anglaise que l’on peut traduire par «  syndrome d’excitation sexuelle » qui se manifeste en dehors de tout désir ou stimulation sexuelle. Symptôme spécifique de la névralgie pudendale, mais rare     (-20% des cas de NP).
-le signe deTinel : le toucher du canal d’Alcock reproduit la douleur ressentie par le patient.
-l’infiltration : elle a une valeur diagnostique si la douleur disparaît durant 36H
Les critères mineurs :
-le type neuropathique de la douleur
-la douleur siège au niveau d’une branche terminale du nerf pudendal
-elle augmente : en position assise (amélioration en position allongée), au cours de la journée
-il existe un point gâchette douloureux au niveau du canal pudendal
-EMG  anormal
-ralentissement du flux artériel pudendal montré par l’échodoppler.
L’échodoppler pourrait être un examen prometteur : en effet si cet examen est normal alors il n’y aurait pas de syndrome canalaire.

Le diagnostic de névralgie pudendale peut être posé lorsque sont réunis deux critères majeurs, un critère majeur et deux critères mineurs ou trois critères mineurs.


Les deux approches se complètent et s’accordent sur les  points essentiels : douleurs situées dans le territoire d’innervation du nerf, l’importance diagnostic de l’infiltration. L’EMG  se révèle décevant, car ce n’est pas un examen suffisamment fiable.

L’extrême complexité de cette douleur requiert une prise en charge multidisciplinaire faisant appel à des hyper spécialistes.

Les traitements médicamenteux
IL n’y a pas de molécules spécifiques pour traiter les douleurs engendrées par la névralgie pudendale. Néanmoins certaines familles de médicaments, notamment les antiépileptiques ou anticonvulsivants peuvent apporter un certain
soulagement , de même que les antidépresseurs tricycliques. Ces médicaments sont habituellement utilisés dans les douleurs d’origine neurologique et prescrits pour cela et non pour leur action anticonvulsivante ou antidépressive. Le tramadol peut parfois soulager efficacement.
Les antalgiques habituels (anti-inflammatoires non stéroïdiens, paracétamol, morphine) sont peu efficaces.
La mise en place d’un traitement médicamenteux  satisfaisant nécessite souvent une période d’adaptation, des ajustements soit de dosage, soit de molécules. Les résultats ne peuvent s’évaluer que sur la durée

Les blocs thérapeutiques
On réalise une infiltration d’anesthésique et de corticoïde retard au niveau des zones de conflit potentiel (pince ligamentaire, canal d’Alcock). Le corticoïde retard peut avoir un effet thérapeutique deux à trois semaines après l’injection. 50 % des patients sont partiellement améliorés par les infiltrations mais avec une durée d’action très variable.

Les techniques de rééducation
On retrouve souvent chez les patients souffrant de douleurs périnéales, des douleurs myofasciales  dûes à des hypertonies musculaires réflexes secondaires à la douleur régionale ou témoin d’une hypersensibilisation régionale  . Un muscle très contracté devient très dur et épais, et peut irriter le nerf sur son trajet. C’est le cas des muscles piriforme, obturateur interne, releveur de l’anus principalement. À noter que la contracture d’un seul muscle est rarement isolée.
-Le traitement des hypertonies musculaires consiste à lever les spasmes musculaires existants par des techniques de kinésithérapie adaptées, d’ostéopathie.
Les massages externes, mais aussi internes peuvent vous être prescrits . Le recours aux sondes électriques est déconseillé au bénéfice d’un traitement manuel. Un « bon kiné », question souvent posée, est celui qui est à l’écoute et accorde à son patient sa totale disponibilité durant la séance. Règle d’or : la douleur ne doit pas s’accroître.
Le nombre de séances nécessaires varie selon les malades. Il est néanmoins nécessaire de s’inscrire dans la durée pour obtenir une amélioration durable. Il s’agit là aussi d’un travail de collaboration entre le kinésithérapeute et/ou l’ostéopathe et le patient,  avec des ajustements et un rythme spécifique à chacun.  
-Le recours à des techniques de relaxation  s’inscrit aussi dans la rééducation. La  pratique de la relaxation est d’autant plus profitable qu’elle se poursuit quotidiennement à la maison.
-Dans certains cas, l’équipe d’Aix-en-Provence peut proposer des infiltrations de toxine botulique (botox) dans le but de sidérer le muscle spasmé.


Une prise en charge psychologique
Face à la souffrance psychologique associée à une douleur chronique dont il est difficile de parler avec ses proches, avec son médecin, consulter un psychologue ou un psychiatre est souvent nécessaire pour pouvoir l’exprimer.
Par ailleurs, dans ce cadre, la pratique de techniques telles que l’hypnose ou l’ EMDR par exemple,  permettent d’enrayer les mécanismes de mémorisation de la douleur. Apprendre à apprivoiser sa douleur et  à composer avec, font aussi partie des objectifs thérapeutiques.
 
L’intervention chirurgicale
Lorsque les traitements médicaux, les infiltrations, la rééducation se sont révélés insuffisants à soulager durablement les patients la chirurgie peut être proposée. Elle nécessite une réelle adhésion du patient.
Elle vise à libérer l’ensemble du trajet nerveux en supprimant toutes les zones de conflit possible. Trois voies d’accès sont possibles : la voie périnéale, la voie trans-ischio-rectale, et la voie trans-glutéale (voie fessière).  2/3  des patients sont améliorés par la chirurgie à des degrés variables.

Article rédigé par Maryvonne Berard avec la validation scientifique de J.J. Labat et E. Bautrant.


mis en ligne le 02/02/2010